자치회관 프로그램 수강신청서 (접수번호 : )
신청인	성명							생년월일
	주소							전화번호
프로그램명		장구 교실			수강기간				수강료		60,000원(3개월)
납부방법		신용카드( ),티머니( ),무통장입금( )			감면여부				감면사유
위와 같이 삼청동 자치회관에서 운영하는 프로그램 수강을 신청합니다. 20 년 월 일 신청자 : (인)
접 수 자				(인)			접 수 일
개인정보 제공 동의서
본인은「서울특별시 종로구 자치회관 설치 및 운영 조례」제10조 제2항에 따라 자치회관 프로그램 수강신청에 필요한 본인 확인을 위한 개인정보 제공에 동의합니다. 20 년 월 일 동의인(법정대리인) : (서명 또는 인) 서울특별시 종로구 삼청동 주민자치위원장 귀하
【 수집하는 개인정보의 항목 】 ○ 삼청동 자치회관은 프로그램 수강신청 시 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다. - 성명, 생년월일, 주소, 전화번호 ※ 원활한 서비스 제공을 위하여 필요한 최소한의 정보를 수집하고 있으며, 미제공 시 서비스이용에 제한이 있습니다. ※ 개인정보를 수집, 이용목적 이외에 다른 용도로 이를 이용하거나 이용자의 동의 없이 제3자에게 이를 제공하지 않습니다. 【 개인정보 수집 목적 】 ○ 자치회관 프로그램 수강의 접수, 처리 및 접수증 교부, 프로그램 모니터링 - 본인확인, 개인식별, 수강의사 확인, 만 14세미만 아동 개인정보 수집 시 법정대리인 동의 여부 확인, 추후 법정대리인 본인 확인, 분쟁조정을 위한 기록보존, 서비스 개선 및 불만처리 등 민원처리, 고지사항 전달, 서비스 이용확인 등의 수강생 관리를 위한 목적 【 개인정보 보유기간 】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 서비스 이용기간 동안 보유 및 이용되며 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. 가. 관련법령 등에 의한 정보보유 사유 : 민원신청 이력 정보(3년) □ 보존사유 : 공공기록물관리에 관한 법률 보존기간표 각종 증명서 발급과 관련된 개인정보파일 나. 보유기간을 미리 고지하고 그 보유기간이 경과하지 아니한 경우와 개별적으로 이용자의 동의를 받은 경우에는 약정한 기간 동안 보존합니다. ※ 정보제공 동의 해지 시 이용자의 개인정보를 상기 명시한 정보보유 사유에 따라 일정기간 저장하는 자료를 제외하고는 지체 없이 파기하며, 개인정보취급이 제3자에게 위탁된 경우에는 수탁자에게도 파기하도록 지시합니다.
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